Prepagas y obras sociales: qué deben cubrir sí o sí y cómo reclamar si no cumplen

Todos tenemos derecho a acceder a una cobertura de salud durante la edad productiva y también a partir de la jubilación. Tanto si el servicio se da a través de una obra social o de una prepaga, en cualquier caso existen obligaciones básicas que se tienen que cumplir sí o sí. Pero podría suceder que eso no suceda.

Como cualquier empresa u organización, las obras sociales y empresas de medicina privada tienen un gran número de reclamos. La Superintendencia de Salud es el organismo encargado de controlar esta actividad, y quien recibe las denuncias por el mal accionar de las coberturas.

Si tuviste alguna mala experiencia con tu cobertura médica es importante saber en qué casos es posible presentar un reclamo. A continuación, el detalle sobre cuáles son las obligaciones mínimas que deben cumplir y paso a paso, cómo denunciar si eso no ocurre.

¿Qué obligaciones deben cumplir las empresas de medicina prepaga?

La ley 26.682 establece las obligaciones mínimas que tienen que cumplir las obras sociales y prepagas y cuáles son los organismos que intervienen en caso de incumplimiento.

• Las empresas de medicina prepaga son aquellas que dan atención médica a sus socios y a cambio, les cobran una cuota.
• Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones dan prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud.
• Las obras sociales tienen planes de salud de adhesión voluntaria que superan o complementan sus servicios médicos.

La cobertura mínima y obligatoria que tienen brindar está enumerada en el Programa Médico Obligatorio (PMO), que contempla:

• atención médica
• atención odontológica
• internación
• rehabilitación
• plan materno infantil
• programas de prevención de cánceres femeninos
• salud mental
• salud sexual y reproductiva
• atención por HIV/SIDA
• cuidados paliativos
• hemodiálisis y diálisis
• prótesis
• tratamiento de adicciones
• tratamiento de enfermedades poco frecuentes
• medicamentos

Desde que se firma el contrato, tenés derecho a recibir todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (POM). No pueden imponerte tiempos de espera o los llamados “períodos de carencia” para darte esas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.

Medicina prepaga: en qué casos corresponde presentar un reclamo

“Tanto las obras sociales pequeñas como las coberturas que encabezan el ranking de las mejores de Argentina tienen numerosos expedientes en contra”, señaló Ignacio Cámpora, socio fundador de una de las plataformas que compara obras sociales en la Argentina MiObraSocial.com.ar.

Cuando se presenta alguna de las situaciones que se detallan a continuación, o alguna otra que se considere que atenta contra los derechos de los pacientes, hay que presentar una queja formal.

A continuación, algunos de los casos más frecuentes y su explicación:

1) “La obra social no me permite afiliarme”

Ninguna obra social o entidad de medicina prepaga puede negarte la afiliación por edad, género, enfermedades preexistentes, embarazo en curso, etc. Sí pueden, según estipula la ley, cobrarte módulos adicionales por sobre el valor de cuota.

2) “No puedo darme de baja”

Toda cobertura médica debe disponer de canales digitales para que el afiliado pueda solicitar la baja del servicio en forma dinámica. Y debe realizarse al menos con 30 días de anticipación.

3) “Tengo un problema con mis aportes”

En este caso, el inconveniente puede no tener que ver con tu obra social. La Superintendencia de Salud te ayudará a identificar la raíz del problema, que puede ser tu empleador, ANSES o algún otro organismo.

4) “No me cubren la internación”

Todas las obras sociales y prepagas deben brindar, al menos, lo establecido en el PMO, en los establecimientos que ellos den a conocer en sus cartillas médicas que tendrán que ver con el plan que se tenga. Si no lo cubren, estás en tu derecho de reclamar.

5) “Me aumentaron la cuota injustamente”

Las empresas de medicina privada no pueden aumentar la cuota sin autorización del gobierno nacional. Tampoco pueden, por ejemplo, aumentar según la edad del afiliado.

Prepagas y obras sociales: ¿cómo reclamar si no cumplen con sus obligaciones?

Como primer paso, lo más recomendable es presentar el reclamo a la empresa u organización que brinda el plan de salud. En un 60% de los casos, se logra llegar a un acuerdo.

Según detallan desde la plataforma MiObraSocial primero hay que presentar la queja o reclamo en la obra social o prepaga mediante el formulario A (que ellos mismos deberán brindarte), y presentarlo junto a la documentación complementaria (detalle más abajo). Se te entregará una copia sellada como constancia de trámite iniciado.

Entre los 10 y 20 días hábiles siguientes te debería llegar una respuesta de la empresa de salud, que puede ser positiva o no. Es importante aclarar que si se trata de una urgencia médica, los casos deben ser tratados en forma inmediata.

No obstante, si la respuesta emitida por la obra social o prepaga no es satisfactoria, podes presentar tu reclamo a la Superintendencia de Servicios de Salud dentro de los próximos 10 días inmediatos.

¿Dónde presentar la queja?

El reclamo debe realizarlo personalmente el titular del servicio en alguna sede de la empresa a la que se esté presentando el reclamo (u otra oficina/agencia habilitada para tal fin, por ejemplo, la de una mutual).

En el caso que debas elevar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud, puedes hacerlo por tres canales:

• Personalmente (ver delegaciones)
• De manera online, ingresando en Trámites a Distancia en MiArgentina
• Por correo postal: Av. Pdte. Roque Sáenz Peña 530, CABA. C1035AAN.

En caso que el titular no pueda concurrir a alguno de los establecimientos anteriores por fuerza mayor, deberá tomar su lugar un miembro del grupo familiar habilitado bajo la cobertura de salud. Puede ser el cónyuge, concubino, pareja de hecho o hijos entre 21 y 25 años de edad, entre otros.

¿Se puede cambiar de plan de salud?

Muchos casos de disconformidad ante una obra social o prepaga terminan con el afiliado cancelando la obra social y eligiendo otro plan médico.

Actualmente se puede cambiar fácilmente de cobertura médica, hasta 1 vez por año de manera gratuita.

LN